兴文县医保局健全“三个”机制 全面提升基金监管效能

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为坚决守住医保基金安全底线，兴文县医保局着力健全监管、防控、查处三项医保基金管理常态化监管体系，全面提升医保基金监管效能。

健全网格化监管机制，织密基金监管“安全网”。建立“全面落实、网格定位、专人负责”的三级工作机制，形成局主要负责同志、监管股长统筹管理监管工作的一级网格，局股室负责人全面掌握12个乡镇辖区内各定点医药机构基金使用情况的二级网格，12个医保工作站负责人不定期巡查检查辖区内定点医药机构，并将问题反馈至二级网格负责人。通过三级工作机制，全县医疗机构、诊所、村卫生室、药店全部纳入常态化监管和打击欺诈骗保网格，实现“横向到边、纵向到底的”基金监管。截至目前，收集涉及医保基金违规使用问题线索1238条。

健全智能监管防控机制，织牢基金监管“智慧网”。将智能监控延伸到机构端，依托四川省医疗保障信息平台DRG智能监管系统建设成果，通过分析欺诈骗保行为特征，配置7大类2841条监管规则，有效规范医药服务行为，全县420家定点医药机构全部接入智能监管平台，系统上线率达100%。依托四川省医保信息平台智能监测审核系统，实时审核上传至医保系统结算的门诊及住院全量数据，实现医保基金预付前常态化智能审核全覆盖。截至目前，查处有违规问题的医药机构21家，追回医保基金68.61万元，处违约金39.84万元，暂停医保结算1家，解除服务协议1家。

健全行刑衔接、刑纪衔接机制，筑牢基金监管“惩处网”。组建基金管理突出问题专项整治工作专班，成立由医保、法院、检察院、公安、卫健、市场监管六部门组成的联动工作组，加强部门之间的沟通，推动跨部门联动执法和联合惩戒。自专项行动开始以来，医保局移送公安部门欺诈骗保线索1条，移送卫生健康部门问题线索1条，移送纪检监察部门线索5条，快查快处部分医药机构超标准收费、过度检查、串换医保药品骗取医保基金等问题。（供稿：兴文县医保局）

编辑：曾璐